妊娠糖尿病血糖监测
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妊娠糖尿病患者血糖监测范围,妊娠糖尿病患者血糖监测指标,妊娠糖尿病患者血糖监测意义。

妇女妊娠时性激素、生长激素、甲状腺素及肾上腺皮质激素等分泌增加,拮抗胰岛素,导致胰岛素敏感性下降,若此时胰岛素分泌量不能相应增加,则引起糖尿病或糖耐量异常。妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量异常,从定义上讲,GDM包含了一部分妊娠前已有糖尿病,但未曾获得诊断,仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。本文就GDM患者的血糖控制策略作一简要综述。

GDM血糖控制的意义

大量研究表明,如果GDM患者及早确诊并得到良好治疗,母婴预后将明显改善,并发症明显减少。GDM患者孕期血糖控制良好,新生儿低血糖发生率可从9.77%降至5.76%。指尖血糖控制在以下理想范围:空腹(FBG)5.0~5.5mmol/L,餐后1小时血糖 (1hBG)<7.8mmol/L,餐后2小时血糖(2hBG)<6.7~7.1mmol/L,巨大儿的发生率<11%。妊娠前及妊娠期血糖控制不佳或妊娠期血糖监测不严密,母婴并发症明显增加。国外研究发现,新生儿低血糖主要发生于妊娠期血糖控制不佳的产妇所产的新生儿,即使在产程中将产妇血糖控制在正常范围,仍不能降低新生儿低血糖发生率。

研究发现,强化治疗的GDM患者的预后与正常孕妇相似。因此,以自我血糖监测、饮食控制、胰岛素治疗和各专科医生的合作而制订的强化治疗方案是降低GDM患者母婴并发症、改善预后的关键。

血糖监测的策略

血糖监测是控制血糖的前提。只有通过恰当的血糖监测,才能保证各项治疗措施安全、有效地进行。常用监测方法包括监测血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化血清蛋白或果糖胺。为预防GDM酮症和酮症酸中毒,需同时监测尿酮体或血酮体。在GDM管理中,监测尿糖是无效的。

1.血糖监测方法

目前常用的方法分为即刻血糖监测和动态血糖监测,即刻血糖监测包括监测静脉血糖和指尖血糖,动态血糖监测则是通过动态血糖监测系统(CGMS)来完成。

(1)即刻血糖监测:包括测定静脉血糖和指尖血糖。静脉血糖测定精确,因此在诊断GDM患者,做糖耐量筛查试验时常测定静脉血糖。但因操作不便,在GDM 患者的日常管理中常用简便快捷的指尖血糖测定。选择有“记忆”功能的血糖仪进行自我血糖监测可提供准确的血糖数据,是强化治疗成功的基础。指尖血糖可为制订胰岛素注射的准确剂量和时间提供有效数据。

①血糖控制目标:GDM的治疗目标是将血糖控制在理想范围,以防止代谢并发症和产科并发症、稳定已发生的并发症并尽量保证足月妊娠。80%以上的 GDM患者可采取单纯饮食指导的方法将血糖控制在理想范围,仅不足20%的GDM孕妇需进一步加用运动或采用胰岛素治疗。血糖控制的理想目标是??治疗后 FPG:3.3~5.8mmol/L,1hPG:7.8mmol/L,2hPG:4.0~6.7mmol/L[5]。第四次国际研讨会有关GDM的治疗共识建议:产妇指尖血糖理想范围是FPG<5.3mmol/L,1hPG<7.8mmol/L和2hPG<6.7mmol/L。有关 1hPG和2hPG控制目标的区别目前尚不明确,血糖控制不宜过低,有研究发现,当GDM的平均指尖血糖持续<4.8mmol/L时,早产儿的发生率明显升高[6]。

②血糖监测频率:根据血糖的波动情况决定血糖监测的频率。开始可采用七点法,测定时间为:三餐前半小时、三餐后2小时和夜间睡前一次。出现头晕、眼花等不适时,应考虑低血糖可能,及时测血糖并及早处理。一项有关血糖监测的研究将GDM患者分为两组,一组是仅以饮食控制将血糖达标的GDM患者,每周至少监测一天中三餐后2小时血糖;另一组是采用饮食控制联合胰岛素治疗的GDM患者,每周监测一次一日七点血糖(三餐前半小时、三餐后2小时及夜间睡前一次指尖血糖),每3天监测一次四点血糖谱(夜间、三餐后2小时指尖血糖)。两组患者将监测的血糖值、胰岛素剂量和低血糖时间等反馈给医生并得到相应的胰岛素剂量调整和饮食指导,患者同时监测肾功能、HbA1c,定期检查眼底并行B超检查监测胎儿发育情况。??过严密监测及治疗指导,研究发现两组GDM患者的母婴结局良好,GDM患者无1例出现妊娠并发症,新生儿无1例出现肺透明膜病变,无1例合并先天性畸形。

当血糖达到正常时是否减少血糖监测次数,目前尚未达到共识。有学者建议血糖监测频率可减至每天4次,甚至每周1天、每天2次,即只需监测早餐前半小时和早餐后2小时指尖血糖。但也有学者持不同的观点。

③产程血糖监测:GDM患者在分娩过程中的血糖监测也很重要。Taylor等有关妊娠合并1型糖尿病患者的研究发现,新生儿低血糖与患者产程血糖水平密切相关。1型糖尿病孕妇产程中血糖维持在4~7mmol/L比较理想,≤8mmol/L可避免新生儿低血糖的发生。产时的疼痛、精神紧张、随时进食,均可导致患者血糖过高,因此,产程中加强血糖监测,采用标准化管理方案积极控制GDM患者血糖水平,对改善围生儿预后具有重要意义。美国临床内分泌学会(AACE)、美国妇产科学会(ACOG)等机构推荐1型糖尿病孕妇在产程中每小时监测指尖血糖,将血糖控制于5.6~6.7mmol/L。有关GDM患者产程中血糖管理的方法及价值尚缺乏系统研究。目前遵??AACE和ACOG等的推荐,参照1型糖尿病孕妇的管理方法,将产程血糖控制于 3.9~6.7mmol/L。

(2)CGMS:即刻血糖监测是监测静态的某一瞬时血糖值,不能反映整体血糖情况。CGMS克服了“点”测量的缺点,每10s测定一次血糖,将数据记录在机器中,通过电脑下载数据并获得连续24h血糖图谱。为使动态血糖监测的数据更准确,患者需每天测3~5次指尖血糖,并将数据输入机器以进行校正。

CGMS完整地反映了24h血糖变化规律,能够发现未知的餐后高血糖和夜间低血糖,可直观地反映饮食、运动、药物等对血糖的影响,为GDM的临床诊断、治疗提供重要参考。

通过CGMS,研究者发现非糖尿病对照组的餐后血糖达峰时间是70min,而GDM患者的三餐后血糖谱很相似,达峰时间均延迟至90min,且此时间不受治疗方式和血糖水平的影响[10]。因此建议GDM患者监测餐后90min血糖,并将血糖控制在6.1mmol/L左右。有关餐后血糖的峰值和峰值血糖恢复至餐前水平需要的时间是否能更好地反映治疗水平,目前尚不明确。

CGMS能发现GDM患者常规自我血糖监测不能发现的高血糖和低血糖事件。在饮食和胰岛素治疗的GDM患者中,发现平均每天分别有90min和 130min的高血糖时间。研究发现在以胰岛素治疗的GDM患者中60%以上的患者有低血糖事件(定义为血糖值<50mg/dl)(大部分是无症状性低血糖),但在仅依靠饮食控制的GDM患者和非糖尿病的对照组中未发现低血糖事件。以上提示胰岛素治疗的GDM患者无症状性低血糖事件更多见。

CGMS可以为GDM的治疗提供更好的指导。Kerssen等对6名1型糖尿病的妊娠妇女和2名GDM患者均进行72小时CGMS监测,并根据所监测的血糖值调整治疗。2~4周后,研究者发现患者血糖明显下降,低血糖事件和未发现的高血糖持续时间均显著减少。但有学者并不推荐以3天的CGMS监测调整胰岛素治疗,因为1型糖尿病妇女妊娠时每天血糖波动范围很大。

CGMS佩戴方便、无痛苦,监测过程中未发现不良反应,监测数据在临床分析中具有极大的参考价值。但CGMS目前仍停留在实验手段阶段,不能作为临床的常规检测,与自我血糖监测相比,CGMS在GDM中的价值有待进一步研究。

2.HbA1c、糖化血清蛋白和果糖胺

HbA1c虽然可作为监测胎儿器官形成阶段血糖控制的指标,但有关HbA1c对GDM患者的预后和胎儿的预测的价值尚不明确。妊娠期间,GDM患者的 HbA1c与血糖并无良好相关性,??因是与1型和2型糖尿病患者相比,GDM患者的血糖升高幅度较小。Cypryk等发现HbA1c不能作为巨大儿的预测指标。因此,HbA1c尚不能作为控制血糖和指导治疗的有效指标。有关糖化血清蛋白和果糖胺对于GDM患者的血糖水平和母婴预后的临床价值仍不明确。

总之,严密的血糖监测有助于发现GDM患者血糖波动的特点,为制订安全、有效的个体化强化治疗方案提供可靠依据,从而将GDM患者的血糖控制在理想范围,以降低母婴并发症,改善预后。对于有GDM病史的妇女,尤其是超重或肥胖者,在产后应严密监测糖代谢水平。对GDM患者的子女的糖代谢水平也应长期随访。